대장내시경 용종제거 후 질병수술비 거절되었다면 꼭 확인할 질병코드(K62 와 K63.5)
건강검진 대장내시경 중 용종을 제거했는데, 질병수술비 청구를 하니 "조직검사결과지 상 직장부위라서 면책" 이라며 거절이 되었다면?
보험이 보상하지 않는 면책범위는 '직장' 이라는 부위 전체가 아니라 '직장' 부위 중 정해진 질병코드(K60~K62, K64)입니다.
어떤 경우에 보장이 되고 면책이 되는지 보험설계사 모라팀장이 쉽게 정리해드리겠습니다^^
1️⃣ 실제로 있었던 사례
안타깝게도 이런일이 종종 있습니다.
✔ 건강검진 대장내시경 중 용종을 떼어냈습니다.
✔ 용종이름과 질병코드가 적힌 수술확인서(또는 진단서)를 내고 질병수술비를 청구했습니다.
✔ 보험금 주는 부서에서 연락을 하더니 "조직검사지에 '직장' 이라고 되어 있어서 보상이 안됩니다." 라고 했어요.
✔ 제출한 진단서에는 최종진단명이 ‘결장의 폴립’입니다.
직장이라는 말이 어디서 나온거죠? 왜 이런일이 생기는 걸까요? 이게 맞는 건가요?
제가 차근차근 알려드릴게요. 결론부터 말씀드리면 질병수술비 보상 되는 것이 맞답니다^^
2️⃣ 대장, 결장, 직장
장이름이 뭐 이리 많아 복잡하게! 라고 생각할 수 있지만 간단하게 알려드릴게요.
대장은 집입니다! 결장은 거실, 방, 주방, 화장실 등 대장집을 구성하는 일부공간들이고요, 직장은 현관이에요. (현관문은 항문~ㅎㅎ)
직장을 거쳐 안으로 들어가면, 각 결장들이 나오고, 직장과 결장을 모두 포함한게 대장이라는 말씀!
의학적인 지식을 더해보겠습니다.
✔ 대장 = 결장 + 직장
✔ 직장 : 항문과 연결된 부위로, 항문 바로 위 약 15센티미터 내외의 부분
✔ 결장 : 4개의 연결된 방들. 구불결장, 하행결장, 횡행결장, 상행결장
✔ 결장의 끝에는 맹장이 있습니다^^ (막창자라고도 합니다)
서울아산병원 홈페이지 중 인체정보를 참고해봅니다^^
📍대장과 직장 결장 맹장
항문 - 직장 - 결장 - 맹장의 긴 여정이 보이는군요^^
그럼 여기에서 보험회사가 말하는 ‘직장이라서 면책입니다’ 란 어떤 의미일까요?
면책이란, 보험금을 지급하지 않는 사항이라는 의미에요.
항문을 열고 들어가니 바로 직장이 있는데, 이 직장의 혹은 무조건 안되는 게 맞는 건가요?
3️⃣ 보험약관 : 단어가 아니라 질병분류코드가 핵심
보험금을 지급하는 기준은 보험약관입니다.
모든 보험의 질병수술비 약관이 똑같지는 않습니다.
대부분은 아래 내용과 같으나, 몇몇 특이하게 변형된 약관을 사용하는 상품들이 있기 때문에, 그런 상품을 보유하신 분들은 아래 내용과 다를 수 있으니 유의하세요!
📍일반적인 질병수술비 보험약관 중 면책사항
우리들이 주목해야할 부분은 제3조(보험금을 지급하지 않는 사유) 2항 7호입니다.
2항. 회사는 다음의 질병에 의해 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않으며, 질병분류기준은 제9차 개정 한국표준질병 사인분류에 따릅니다.
7호. 직장 또는 항문관련질환, 치핵(K60~K62, K64)
중요한 핵심을 알려드릴게요.
✔ 모든 질병은 번호표가 붙어요. 질병분류코드라고 합니다.
✔ 위의 질병수술비 약관에서 보상하지 않는 직장/항문/치핵의 질병분류코드는 K60부터 K62까지, 그리고 K64입니다.
✔ K60, K61, K62, K64 의 질병이름들을 보겠습니다.
K60 : 항문 및 직장의 열창 및 누공 (K60.0 ~ K60.5 까지 세부진단 포함)
K61 : 항문 및 직장의 농양 (K61.0 ~ K61.4까지 세부진단 포함)
K62 : 항문 및 직장의 기타 질환 (K62.0 ~ K62.9 까지 세부진단 포함)
K64 : 치핵 및 항문주위정맥혈전증 (K64.0 ~ K64.9 까지 세부진단 포함)
📍출처: 한국질병분류정보센터
✔ 우리는 질병이름이나 치료부위로 부르지만, 보험회사가 보험금을 줄 때는 질병코드로 구분합니다. 따라서, 위의 ‘보상안되는 약관내용’ 에 없는 K63은 보상되는 것이 맞죠^^
K63 : 장의 기타 질환 (K63.0 ~ K63.9 까지 세부진단 포함)
📍출처: 한국질병분류정보센터
4️⃣ "직장이라서 면책" 이 이치에 맞지 않는 이유
검사결과지에 직장이라는 단어가 포함되어 있지만 최종진단은 진단서에 결장의 폴립(K63.5)이라고 적혀 있습니다.
📍A고객의 최종진단서
보험회사가 말하는 ’직장이라서 안됩니다‘ 논리가 맞지 않는 이유를 조목조목 적어볼게요.
1) 직장이라서 안된다면, 직장암(C20) 도 면책이어야 합니다.
질병수술비의 원래 취지와 맞지 않죠. 보상안된 적도 없고요.
2) 직장의 선종(D12.8)도 직장이라서 안된다고 할 수 있나요?
질병수술비 보상되는걸요. 보험약관에 면책이라고 적혀 있지 않잖아요.
3) 검사결과지에 여러 내용 중 ’직장‘ 이라는 단어가 포함되어서 안된다고요?
의사선생님이 의학적 기준으로 최종진단서에 적어 준 결장의폴립(K63.5)이 잘못되었다는 이야기가 됩니다.
결장과 직장은 엄연히 다른 부위인데, 의사선생님의 최종진단을 어떤 근거로 틀렸다고 할 수 있을까요..!
정리하면, 직장의 여러 질병들 중에서 K60 부터 K62 까지가 안된다는 것입니다.
질병코드가 기준! 약관의 면책범위에 기재되어 있지 않다면 보상되는 것이 맞음! 기억해주세요.
5️⃣ 유의사항 : 직장폴립
안타깝게도 내시경 당사자는 아무런 차이를 느끼지 못하지만, 떼어낸 용종이 직장의 폴립인 경우도 있답니다.
폴립은 혹의 유형 중 하나인데요, 직장폴립은 K62.1로 진단서에 적히죠.
K62.1은 K62에 포함되니 면책사항에 해당되어 보상 안되는 것이 맞습니다.
질병수술비 보상이 되는지 안되는지 핵심은 조직검사결과지와 최종진단서의 진단명 그리고 질병분류코드이고, 수술비보장에서는 이 질병코드가 정말 중요합니다~!!
📍용종제거 후 일반적인 질병수술비 보상여부를 판가름하는 질병분류코드
출처: 한국질병분류정보센터 근거로 자체제작
| 구분 | 면책 (보상안되는 것) | 부책 (보상되는 것) |
| 질병분류코드 (상세기재) |
K61 항문농양 직장농양 괄약근내농양 K62 항문폴립(K62.0) 직장폴립(K62.1) K64 치핵, 치질 |
K63 결장폴립(K63.5) 직장암 (C20) 항문암 (C21) D01 직장 제자리암(D01.2) 항문 제자리암(D01.3) D12 직장 양성신생물(D12.8) 항문 양성신생물(D12.9) |
| 유의사항 | 보험사 및 상품별로 상이할 수 있으므로, 관련한 세부사항은 반드시 해당 약관을 참조하시기 바랍니다. | |
6️⃣ 면책안내를 받았을 때 이렇게 하세요.
✔ 진단서의 최종진단 질병이름과 질병분류코드를 확인하세요. (임상적 추정이 아닌 확정 진단)
✔ 보험금 담당자에게 면책사유가 단어 때문인지 질병코드 때문인지 물어보시고, 근거 약관을 보내달라고 하세요.
✔ 의학적 근거도 아니고 약관 근거도 아니라면 담당자의 의견인데 약관을 보고도 변함이 없다면, 담당자와 의학적으로 소통할 수 있는 손해사정사와 상담하거나 금융감독원 분쟁조정 신청을 고려할 수도 있습니다. 프로세스는 담당설계사에게 문의하세요^^
7️⃣ 자주 묻는 질문들 (FAQ)
Q. 대장내시경 중 떼어내는 건 다 질병수술비 나오나요?
A. 대장용종을 보상에서 제외한 질병수술비가 있는데요, 이 수술비를 갖고 계시다면 보상이 안됩니다.
검사목적으로 생체조직만 조금 떼어내는 생검일 경우는 모든 질병수술비 보장이 안된답니다!
Q. 직장과 항문에서 떼어내는 혹은 모두 질병수술비 안나오나요?
A. 약관에 기재된 면책 질병코드가 아니라면 보상가능합니다.
혹을 떼어내고 조직검사를 했는데, 선종이나 제자리암(유사암의 한 종류에요), 직장암, 항문암 등으로 밝혀진다면 질병수술비 보상되지요^^
Q. 몇년전에 결장폴립이 직장에 있었다고 해서 보상못받은 적 있는데, 영원히 못받나요?
A. 직장이라는 단어를 보시고 질병수술비 거절되었었다는 말씀이라면, 다시 보험금 청구할 수 있습니다.
최종진단과 질병분류코드 먼저 확인 -> 갖고 있는 질병수술비 보험약관 찾기 -> 보상하지 않는 면책사항에 들어가는지 아닌지 체크하기!
면책사항에 안들어간다면 보상되는 것이니, 재청구하시면 됩니다~
8️⃣ 마무리 : 약관 그리고 질병분류코드
보험금 청구는 보험약관을 기준으로 보상되고 안되고가 결정된다고 말씀드렸지요^^
질병수술비는 단어가 아니라 질병분류코드가 핵심이니 이 점만 잘 알고 계시면 됩니다~
담당보험설계사에게 약관에서 "보상하지 않는 범위" 를 찾아달라고 요청하시면 중요 내용들을 알 수 있습니다^^
참고로, 약관의 주요내용 안내는 보험설계사의 임무이기도 합니다. 다만, 보험금 지급여부 및 금액을 확정하는 건 손해사정사의 영역이니 설계사가 확답을 드릴 수 없답니다!
약관이 다르게 적힌 질병수술비 상품들이 많이 출시된 상황이니 약관을 먼저 확인하는 것이 가장 좋겠죠?
가입상담이 필요하신 분들은 아래를 통해 문의해주세요^^
올바르고 정당한 보험가입과 사용을 위해 늘 노력하겠습니다!감사합니다~
준법감시확인필 제26110520호 (2026.11.05 ~ 2027.11.04)