안녕하세요~
친절하고 꼼꼼한 보험담당자
모라팀장입니다^^
산정특례라는 국가제도가 있어요.
이 제도 덕분에 병원비 부담을
많이 덜어 낸 분들은
굳이 보험이 필요하냐는 말씀을 하곤 합니다.
그에 대한 제 의견을 말씀드려봅니다..^^
1. 산정특례가 어떤건지 쉽게 설명해주세요.
영수증을 펼쳐보세요.
급여항목과 비급여항목이 있습니다.
좌측의 급여는 치료로 인정하고
지원을 해주는 항목들이고, 그 중에서
전액본인부담은 지원금이 따로 없어서
모두 환자가 부담하는 항목들입니다.
우측의 비급여는 치료는 맞지만
전 국민에게 통용되도록 인정된 것이 아니고
상대적으로 최근에 나온
신의료기술들이 대부분이라서 병원마다,
지역마다 가격 차이가 매우 큽니다.
지원금이 없으므로 모두 환자부담이죠.
산정특례는
생명을 위협하는 중증질환의 환자 또는
희귀난치성 질환자 및 결핵환자,
중증외상, 중증화상 환자를 위한 제도인데요,
비급여, 전액본인부담 진료비용은 안되고,
급여항목 치료비용만 지원 혜택이 있습니다.
(위 영수증의 좌측항목만 혜택)
급여치료가 많은 환자분은
큰 도움이 될 수 있고,
비급여치료가 많은 환자분은
크게 다가오지 않을수도 있겠지요?
말 그대로 환자의 본인부담금
일부 지원인 것이에요.
암은 진단 후 5년간
급여치료비용의 95%를 지원받아서
환자는 5% 만 부담하면 됩니다.
뇌경색, 뇌출혈을 포함한 뇌혈관질환과
협심증, 심근경색, 부정맥,
심부전 등의 심장질환도 마찬가지 5% 에요.
그러나 뇌와 심장질환은
수술없이 외래진료만 있을 경우
산정특례 기준이 안될 수 있고,
산정특례 혜택기간도 최대 30일
즉 한달정도 입니다.
아래는 건강보험공단 홈페이지에서 발췌하였어요.
암은 최종 확정진단을 받으면
산정특례 대상이 되지만,
뇌와 심장은 입원, 수술, 약물, 검사수치 등의
추가적인 조건이 더 필요합니다.
(조건 해당안되면 산정특례 도움도 불가)
선천성 질환까지 포함하기 때문에
개인보험보다 보상대상의 범위가 넓은 것이
산정특례의 한 장점입니다.
아래 자료를 보시면 적용대상이 매우 넓습니다^^
산정특례는 지속적으로
변경사항 업데이트가 있으며,
제도성 혜택이니 언제라도 바뀔 수 있습니다.
다시 말하면, 일시적인 정부지원인 셈이지요.
2. 산정특례 되면 암보험 많이 안해도 된다고 하던데 정말인가요?
아닙니다.
암진단비, 수술비, 항암방사선, 항암약물 등의
암관련 보장들이 많으면 많을수록 좋습니다.
이유는 앞서 말씀드린 것처럼
산정특례라는 제도가 병원에 내는 치료비용 중
일부만 도와주기 때문입니다.
환자가 부담하는 치료비 중에서
건강보험공단이 일부 지원해주는 급여항목만
더 크게 도와주는 것이 산정특례 제도이고,
나머지 환자가 모두 부담해야하는
전액본인부담 및 비급여 진료비용은
산정특례 제도에서 도와주지 않죠?
암치료는 급여치료는 기본이고
전액 환자가 부담하는 치료들도 많이 있답니다!
산정특례 제도가
사회적 변경에 따라서 더 좋아질수도 있지만,
공단 자금이 급격하게 줄어들거나
초고령화가 너무 빠르게 가속화되어
의료비 사회복지 자금이 예상보다
많이 지출된다면
일부 제도에도 변화가 생기겠죠.
어떻게 바뀔지 알수 없는 국가제도에
너무 크게 의지하는 것은
다소 위험할 수 있다고 여겨집니다.
따라서, 어떠한 변화에도
안심할 수 있는 고정적인 개인보험은 꼭
준비되어 있어야 합니다~!!
3. 산정특례가 된다해도 개인적인 보험이 있어야하는 것들은 어떤거에요?
환자가 100% 비용을 내야하는 치료는
크게 2가지이죠!
전액본인부담 항목과 비급여 항목입니다.
(일상용어가 아니라서
반복적으로 말씀드립니다^^)
이 둘은 산정특례 제도와 상관없이
무조건 환자가 100% 내야하는 것들이잖아요?
가장 대표적인 것이 로봇암수술인데요,
다빈치 또는 레보아이라는 기기로 이루어지고
로봇팔이 몇개 더 필요하냐에 따라서
천만원을 넘기도 합니다.
비급여 수술이라 100% 환자 부담이고요.
이럴 땐 질병수술비, 1-5종수술비, 로봇암수술비,
암주요치료비 등의 특약들이 모두 보장해주므로,
여러개 중복으로 준비하셔도 좋겠습니다.
대장에 용종이 생기면 제거하듯이
뇌에도 혹이 생길수 있는데요,
악성종양(암)이 아니면 양성뇌종양이라고 부릅니다.
암은 아닌데 크기가 크거나 위치가 안좋으면
뇌수술로 혹을 제거해야합니다.
이런 양성뇌종양 수술도
산정특례 혜택이 주어지지만,
비급여 비용도 많이 발생됩니다.
아래처럼요.
위와 같은 여러가지 사례를 본다면,
실비는 기본이고 그 다음으로
수술비가 여러개 중첩적으로 지급되어야
회복과 재활, 재출근까지의
여러가지 손해비용들이 충족될수 있습니다.
뇌경색이나 협심증 같은 경우
수술과 입원, 약물투여가 있었다면
산정특례 혜택도 받을 테지만
뇌와 심장은 마비와 같은 후유증이나
장애가 남아 재활의 시간이
길어지는 경우도 있습니다.
이럴 땐 산정특례 지원기간인 30일이 끝나면
병원비부터 재활비, 휴직기 동안의
생활비용 모두 환자가 부담해야하니,
뇌혈관진단비, 혈전용해치료비,
뇌와 심장관련 수술비 등이 클수록
안심할 수 있습니다.
아래는 뇌경색 증상 후 재활치료까지
다소 긴 시간을 투병하신 분의 영수증 중 하나입니다.
6개월 이상 재활치료에 전념하여
현재는 건강을 되찾으셨는데요,
재활치료 전 약물치료에 대해
산정특례 혜택은 잘 받으셨으나
뇌혈관, 뇌졸중진단비가 없었다면
정말 힘들었을 거라고 말씀하시곤 합니다..^^
정리하면
✅실비는 기본
✅암, 뇌혈관, 심장진단비
✅1-5종수술비, 뇌심수술비
✅치료비(암치료, 혈전용해치료 등)
모두 있으시면 안심!
4. 산정특례 대상이었다가 완치되서 끝난지 꽤 되었습니다. 보험 가입 되나요?
네! 됩니다.
치료가 모두 끝나고
정기적인 검사만 진행중이시라면
마지막 치료일로부터 시간이 많이 흘렀을수록
선택가능한 보험군도 많고
가격도 저렴해질 수 있습니다.
암, 뇌혈관, 심장질환의
마지막 치료종료일로부터 2~3년 지났다면
암, 뇌, 심장 진단자금은 가능한 회사가 있습니다.
만약, 뇌혈관, 심장질환 치료만 한 분들이
암보험을 준비하신다면
시간이 많이 흐르지 않았더라도
심사 통과가 가능한 회사도 있습니다.
상담 시기에 따라서
가능한 회사가 있을 수도 있고,
상품이 절판되어 문을 닫았을 수도 있어서
상담 시점에 최대한 찾아 안내드리고 있습니다.
5. 보험설계 전문가의 의견
산정특례제도는
큰 치료비용이 드는 환자들을 위해
너무나 좋은 혜택임이 분명해요.
그러나 일부 부담만 지원하는 점과
전액본인부담 및 비급여 항목은 안된다는 점,
그리고 새로 나오는 신의료기술과 신약들은
전액본인부담 및 비급여 항목으로 시작하기에
이런 새로운 의료기술을 접하는 환자들은
산정특례 혜택을 받아도
치료비용 부담은 클 수 있습니다.
개인별로 정말 다양한 경우의 수가 있으니까요!
따라서, 만일의 경우를 위해
개인적인 보험은 꼭 따로
준비해주셔야 하는 것이 맞습니다.
실비, 암, 뇌혈관, 심장 진단비는 기본이고
각종 수술비도 많을수록 중복으로 도움됩니다.
월 지출예산금액 내에서
가장 많은 보장을 받을 수 있는 보험으로
선별하여 준비하세요^^
보험가입 상담이 필요하시다면
아래를 통해 문의해주세요~
친절하고 꼼꼼하게 안내드리겠습니다!
감사합니다~
준법감시확인필 제26070109호 (2026.07.01 ~ 2027.06.30)