안녕하세요~
금융감독원 보도자료도 꼼꼼히 살피는 보험설계사, 모라팀장입니다요^^
2026년 9월 14일 금융감독원에서 보도자료를 배포하였습니다.
아, 금융감독원은 여러 보험회사들을 관리감독 및 분쟁을 조정하는 역할을 많이 담당하고 있는데요,
이번 보도자료도 보험금 청구 후 누적된 주요 분쟁 사례들을 이야기해주고 있습니다.
보험을 가입한 분들과 앞으로 가입하실 분들도 미리 알아야 추후 생길 수 있는 불미스러운 다툼을 피할 수 있으니, 꼼꼼히 살펴서 쉽게 안내드릴게요^^
금융감독원 보도자료는 분쟁이 왜 되고 있는지, 피하려면 어떻게 해야하는지 등의 지침이 되어주기 때문에 주기적으로 배포되는 문서들은 최대한 다 포스팅하려고 합니다^^
이번 자료는요, 태아보험, 간병인보험, 보험금 청구 후 의료자문, 체외충격파치료 등 크게 4가지이고,
이런 분쟁들로 인하여 앞으로 보험회사들의 대응과 상품만들기에도 영향을 줄 것으로 생각됩니다^^
(1) 태아보험 알릴의무와 보험해지
태아보험은 아가를 위한 보험인데요, 산모님이 계약을 하죠.
산모님의 치료이력을 체크하여 심사를 하고, 통과(승인)가 되면 가입할 수 있어요.
산모님 치료이력을 ‘알릴의무’ 라고 하는데요, 산모님 건강이 태아와 직접 연결되는 것이 많지만, 태아와 크게 연관이 없는 사항들도 있어요.
문제는, 한 산모님께서 첫째 자녀를 출산할 때 제왕절개수술을 하였는데, 둘째 태아보험 가입 시 수술이력을 고지하지 않은 것을 두고 둘째의 태아보험 전체를 해지한 사례가 있었다는 것이에요.
어느 산모님께서 이를 받아들이시겠어요..!
금융감독원 민원제기를 하여 이렇게 공론화가 되었어요.
첫째 자녀 제왕절개수술을 고지하였다면 둘째 태아보험 가입이 아예 안되었을까요?
제왕절개수술이 둘째 태아보험의 전체를 해지할 만큼 중요한 심사요소였을까요?
둘째 태아보험 전부를 해지하는 것은 너무나 가혹하죠.
금융감독원은 둘째 자녀를 위한 계약은 유지하라고 분쟁 조정결과를 주었다 합니다.
단, 이런 결과가 모든 산모님 사례에 적용되는 건 아니에요.
어떤 치료이력이었는지에 따라서 달라질 수 있기 때문에, 알릴의무는 제대로 고지하기 위해 노력해야하는 것이 맞습니닷!
(2) 간병인보험 청구 후 불편사항
간병인보험 중 많은 회사들이 가족 간병 시에도 보상되는 상품들을 판매하고 있어요.
단, 실제 간병인을 부른 것과 마찬가지로 간병비용을 가족에게 지급한 내역과 가족이 일반 간병인과 똑같이 밀착 간병을 한 사실이 근거자료로 있어야해요.
일반 간병인 부르면 간병일지도 쓰고, 간병비 지급한 영수증도 있고, 간호기록지에도 기재되고 하거든요. 가족이 간병해도 이런 서류가 똑같이 다 마련되어야 보험금이 지급됩니다.
그런데 말입니다…
간병인보험 가입한 분이 환자로 입원하고, 다른 가족을 간병인으로 등록하여 서류를 마련하였는데, 실제로 간병을 안하였다면??
그리고 마치 간병한 것처럼 청구를 하였다면!!
보험사기 혐의를 받게됩니다. 그럼 안되죠.
문제는 여기부터입니다.
허위 청구인지 가려내는 것은 필요합니다. 그러나 정상적인 청구 고객들에게 너무 과도한 요구를 하는 것이에요.
제대로 된 서류들로도 입증할 수 있음에도 더더더 많은 범위의 개인정보, 민감정보들을 오픈하라고 한다면 수용하기 어렵겠지요?
이런 선의의 피해자분들의 호소들로 인하여 여러가지 장치가 생길 것으로 예상됩니다.
‘이정도 쯤이야’ 라는 생각으로 허위 청구했던 사람들 때문에 피해가 커진 것입니다. 같은 돈 내고 그러지 말자구요~
의료자문 이야기가 보입니다! 이거 진짜 중요해요!
(3) 의료자문도 정상적인 절차대로!
보험금 청구를 하면, 어떤 사유로 보험회사 측에서 현장조사를 할 수 있습니다.
현장조사는 고객이 다닌 병원들을 조사자가 직접 방문해서 서류를 받아 더 세심하게 살펴본다는 것이죠.
이 때, 보험회사가 “음~ 진단이 좀 애매한 거 같아. 의료자문 받아보자!” 라고 할 수도 있습니다.
의료자문은 찐전문의에게 서류를 보여주고 “이 진단 확정적으로 맞아영? 혹시 좀 다른 결과 나올수도 있나영? 예외적인 건 없나영? 정상 진단이라고 봐도 되나영?” 하고 자문을 구하는 거에요 ㅎㅎ
그런데 이런 의료자문을 굳이, 과하게, 정상안내 없이 실시하는 것도 고객들의 큰 불편사항이 되기도 해요.
찐전문의라면 종합병원 중에서도 가장 큰 규모인 상급종합병원에 있는 분들이실텐데요,
의대 교수님들이 많으시니 저도 대학병원가면 “교수님, 제 자궁폴립이 무려 1cm 나 되는데 이거 괜찮나영?” 하며 교수님이라고 부르곤 합니다. (교수님은 고개를 절래절래 저으시죠..ㅎㅎ)
문제는 지금부터에요!
보험가입자가 상급종합병원 찐교수님께 뇌혈관질환 진단을 받아서 보험금 청구를 했어요.
그런데 보험회사가 검사결과를 신뢰하기 어려우니 의료자문을 받자고 한다면, 대체 어느 병원의 누구에게서 받는단 말일까요?
이치에 잘 맞지 않는 것 같죠? 이런 의료자문은 정상적인 절차라고 생각이 안되죠.
또한, 의료자문을 할 때는 말이죠, 어느 병원의 어느 교수님께 자문을 구할지 가입자와 보험사가 함께 의논해서 정할 수 있어요.
이런 협의가능점을 고객에게 알리지 않고, 가입자에게서 너무나 먼 곳으로 자문을 구하겠노라 한다면 이 또한 굉장한 불만사항이 될 수 있어요.
그래서 금감원의 입장은, 의료자문 결정 전 서류 검토를 좀 더 세심하게 하고, 병원 리스트나 찐전문의 선택 등의 절차에 대해 잘 설명하라는 것이랍니다^^
아래 상단이 그 결론이고, 중간부터는 실비(실손보험) 분쟁의 주요소인 체외충격파치료에 대한 이야기에요.
(4) 체외충격파치료 기준 재정립
체외충격파치료는 대부분 비급여치료입니다.
관절과 근육 등의 신체 통증완화에 도움이 되어 정형외과와 한의원 등에서 많이 처치를 해주셨지요.
2026년 7월 전후로 체외충격파치료의 내용이 달라졌어요. (달라졌다 = 제한되었다… ㅠㅠ)
대한민국 어느 병원에 가도 치료 받을 수 있는 범위와 횟수가 제한됩니다.
보장되는 부위 7개이고요, 원인이 질병이어야만 하고, 좌우나 병명과 관계없이 7개 부위별 각 6번만 보상해주는데 주 1회만 가능하다는 점 등의 매우 복잡한 기준이 생겼었답니다.
너무 어렵지 않나요?
✔주 1회 최대 6회라는 조건이, 한주에 6번 받아서 평균을 말하는지, 1회 치료 후 일주일을 기다려야 2회 치료가 가능한지도 모호하였었습니다.
✔왼쪽 어깨 치료는 보상되는데, 새로 오른쪽 어깨도 아파온다면 이때에는 보장이 안된다는 점도 너무 불리했죠.
✔관절통증이 꼭 퇴행성인 질병때문에 오는 게 아니라, 이전에 다친 부위가 아파오는 경우도 많은데 상해가 원인이면 안된다는 건지도 굉장히 애매한 포인트였어요.
이에 대해 금융감독원과 대한의사협회에서 드디어 좀 더 합리적인 결론을 주신 거랍니다^^
1️⃣ 주 1회 최대 6회 : 일주일 기다릴 필요 없이 평균 주 1회면 됩니다^^
2️⃣ 좌우 치료 가능 : 어깨 등의 좌우 치료도 발생시점, 치료시기가 다르면 각각 구분해서 치료가능합니다^^
3️⃣ 상해로 인한 질병도 가능 : 치료가능 부위(7개)가 처음 원인이 상해로 다친거였더라도 보상가능합니다^^
체외충격파치료와 관리급여로 변한 도수치료 등은 통증완화를 위해 많이 받아오던 치료들인데요,
이런 치료들이 제약이 생기니, 살짝 비스끄리무리한 것으로 포장된 치료가 부각되고 있습니다.
이름하여 신장분사치료 입니다!
신장분사치료는 냉각스프레이를 사용하는 통증완화치료에요. 비급여이니 병원에서 가격을 책정하죠.
도수치료 받을 수 있는 환경이 많이 변한 현 시점에서, 신장분사치료가 갑자기 늘어난다고 합니다.
도수치료를 하고는 신장분사치료를 했다고 허위로 서류를 발급하거나,
필요한 건 도수치료 뿐인데 신장분사치료와 세트로 꼭 해야하여 일부러 치료비가 불필요하게 상승하게 되는 것이죠.
금감원은 이를 보험사기로 보고 적극 대응한다고 합니다.
건강보험공단과 정보공유 협약도 체결하였다고 하니,
치료 병원에서 ‘속닥속닥 이렇게 하는거 어때요? 이렇게 해드릴게요’ 라는 식의 비밀스런 제안을 받는다면 나중에 보험사기 연루자가 될 수 있으니 조심해주세요~
📍결론
금감원 보도자료를 통해 우리가 조심해야할 것, 세심히 살펴야 할 것을 정리해봅니다.
✅ 보험 가입 시 알릴의무 질문을 잘 보고 최대한 노력하여 응답해주세요.
깜빡하고 놓치는 것이 있을 수 있습니다.
그러나 깜빡한 것이 보험내용에 영향이 없는 사항이라면 계약 통째로 해지되는 경우는 드문 사항이라는 점도 기억해주세요.
✅ 가족간병도 간병인보험 청구가 가능하나, 보험사기 이슈가 있어서 추가 정보를 요구할 가능성이 큽니다.
이 점을 이해해주세요.
물론, 지나친 요구에는 단호한 거절을 할 수 있습니다.
✅ 의료자문을 제시받았다면, 보험회사와 함께 상급종합병원과 전문의를 정하세요. 정당한 절차입니다^^
✅ 체외충격파 등의 통증완화치료들은 제약이 생겼습니다.
병원에서 받을 수 있는 횟수와 보험회사에 청구해서 받을 수 있는 금액도 예전과 많이 달라졌습니다.
실제로 받은 치료와 병원서류가 다르면 나중에 문제될 수 있으니, 실제로 받은 치료를 꼭 미리 확인해주세요~
선의의 피해자도 되지말고 보험사기 연루자도 되지 말자구요~
정상적으로 가입하고 상식적으로 사용해야 문제가 커지지 않습니다^^
준법감시확인필 제26100105호 ( 2026.10.01 ~ 2027.09.30)